深澤りつクリニック-書類

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各種書類のダウンロードコーナー

当院で使用している書類のダウンロードコーナーです。
事前にプリントをして、ご記入し持参をしていただくと時間の短縮になります。
よろしくお願い申し上げます

アイコンをクリックをすると別画面でPDFが起ち上がります。

初診時に記入していただく書類です
受診の申込書→ LinkIcon

初診時問診票→ LinkIcon

季節性インフルエンザワクチン予診票
任意(自費)接種前に記入していただく書類です。2ページめもよく目を通しておいてください。
インフルエンザワクチン予診票→ LinkIcon

新型インフルエンザワクチン予診票
新型インフルエンザワクチンの接種前に記入していただく書類です。接種後の注意にも目を通しておいてください。
インフルエンザワクチン予診票→ LinkIcon
接種後の注意です→LinkIcon