深澤りつクリニック-書類

各種書類のダウンロードコーナー

当院で使用している書類のダウンロードコーナーです。
事前にプリントをして、ご記入し持参をしていただくと時間の短縮になります。
よろしくお願い申し上げます

アイコンをクリックをすると別画面でPDFが起ち上がります。

初診時に記入していただく書類です
受診の申込書→ LinkIcon

初診時問診票→ LinkIcon

インフルエンザワクチン予診票
任意(自費)接種、公費接種ともに複写式の予診票を今年は使用することになっております。ご面倒ですが、ご来院時にご記入をお願い申し上げます。